Official :: विद्युत सुरक्षा निदेशालय

ला0अनु0/प्रपत्र-12

पर्यवेक्षकों की क्षमता प्रमाण पत्र दिये जाने के लिए प्रार्थन पत्र

संख्या .............................

जिला .............................

1- आवेदक का नाम (स्पष्ट अक्षरों में): ..........................................................................

2- पिता का नाम ..........................................................................

3- जाति ..........................................................................

4- डाक का पूरा नाम ..........................................................................

5- जन्म दिनांक .......................................................................... (जो प्रमाण-पत्र में दिया है)

6- प्रमाण पत्र परमिट

(क) प्राविधिक अर्हतायें-

(1) प्राविधिक संस्था का नाम ..........................................................................

(2) प्राप्त की गयी डिग्री या डिप्लामा या सर्टिफिकेट .........................................................................

(3) शिक्षा की अवधि ..........................................................................

(4) प्रशिक्षण की अवधि ..........................................................................

(ख) प्राविधिक अर्हतायें:

(1)फर्म आदि का नाम ..........................................................................

(2) प्रशिक्षण की अवधि ..........................................................................

7- पिछली और वर्तमान सेवा के ब्यौरे (जिसकी पुष्टि के प्रमाण पत्रों की प्रमाणित प्रतिलिपियॉ संलग्न की जायें)

(1) सेवायोजको का नाम ..........................................................................

(2) प्रारम्भ होने का दिनांक ..........................................................................

(3) समाप्ति का दिनांक ..........................................................................

(4) कुल सेवावधि ..........................................................................

मैं एतद्द्वारा यह घोषणा करता हूं कि ऊपर दिये गये विवरण सही हैं रू0 225/- का कोषागार चालान (संख्या ......................................... दिनांक ..............................) दो प्रमाणित फोटोग्राफ (एक सामने की ओर और दूसरा पृष्ठ भाग पर) एवं दो हस्ताक्षर यथाविधि प्रमाणित और स्तम्भ-4 से 7 तक दिये गये विवरणों की पुष्टि में प्रमाणित प्रतिलिपियां संलग्न है।

दिनांक------------

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प्रार्थी के हस्ताक्षर

निम्नलिखित व्यक्तियों की उपस्थिति में:-

(1)-----------------------------

(2)-----------------------------

यह आवश्यक है कि इस आवेदन पत्र पर किसी मजिस्ट्रेट अथवा किसी सरकारी राजपत्रित अधिकारी या सेवा योजक की उपस्थिति में हस्ताक्षर करना है तथा उसमें सभी ब्यौरों का लाजमी तौर पर पूरा दिया जाना जरूरी है । यदि ऐसा न होगा, तो आवेदन पत्र अस्वीकृत कर दिया जायेगा ।

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आवश्यक: कोई भी व्यक्ति जो स्वयं अपने लिये या किसी अन्य व्यक्ति के लिए प्रमाण पत्र प्राप्त करने के उद्देश्य से गलत बयानी करें या उसमें सहायक हो तो उस पर फौजादारी का मुकदमा चलाया जायेगा।

अनुदेश

1. यह प्रार्थना पत्र भर कर निदेशक, विद्युत सुरक्षा, उ0प्र0 शासन, लखनऊ के कार्यालय को एक रजिस्टर्ड ए/डी लिफाफे में भेजा जाना चाहिए और उसके साथ प्रार्थी के हाल ही के खींचे गये बिना मढ़े हुए दो ऐसे फोटोग्राफ लगाना चाहिए जो नाम लिखकर एक सामने से व एक पीछे से यथाविधि प्रमाणित किये गये हो। प्रार्थना पत्र के साथ शीर्षक- ‘‘0043- विद्युतकर तथा शुल्क, 102- भारतीय विद्युत नियमावली के अन्तर्गत फीस’’ के अधीन जमा किया गया, रूपया 225/- का कोषागार चालान भी होना चाहिये।

2. प्रार्थना पत्र के साथ दो नमूने के हस्ताक्षत प्रमाणित करवा कर भेंजे।

3. यादि प्रार्थना पत्र में दिये गये पते में कोई परिवर्तन हो जाय तो उसकी सूचना इस कार्यालय को तुरन्त दी जानी चाहिये अन्यथा पत्र पहुॅचने में विलम्ब या उसके प्राप्त न होने के लिए कार्यालय का कोई उत्तरदायित्व न होगा।