Official :: विद्युत सुरक्षा निदेशालय

प्रपत्र-डब्लू-बी

(शर्त संख्या- 4 तथा 6 देखिये)

वायरमैन का परमिट प्रदान किये जाने के लिये आवेदन पत्र

1. आवेदक का नाम: .......................................................................................................................................................... (स्पष्ट शब्दों में)

2. पिता का नामः ...........................................................................................................................................................

3. जाति: ...........................................................................................................................................................

4.(अ) डाक का पूरा पताः ...............................................................................................................................................

5. जन्म दिनांक: ....................................................................................................................................................

6.प्राविधिक तथा शैक्षिक अर्हतायें: ....................................................................................................................................................

7. आवेदन पत्र की 210 रू0 की फीस का ट्रेजरी चालान संख्या-............................................दिनांक ......................................... द्वारा ट्रेजरी में भुगतान कर दिया गया है ।

एतद्द्वारा घोषित करता हूं कि ऊपर दिये गये ब्योरे सही हैं । ऊपर उल्लिखित ट्रेजरी चालान के साथ दो फोटोग्राफ और स्तम्भ 6 में दिये गये विवरण की पुष्टि में .............................................मूल शील पत्र तथा उनकी प्रतिलिपि एतद्द्वारा संलग्न की जाती है।

निम्नलिखित व्यक्तियों की उपस्थिति मेः-

(1)........................................

(2)........................................

........................................

आवेदक के हस्ताक्षर

आवेदन पत्र पर किसी मजिस्ट्रेट अथवा किसी सरकारी राजपत्रित अधिकारी या सेवा योजक की उपस्थिति में हस्ताक्षर करना है तथा इसमें सभी ब्यौरों का लाजमी तौर पर पूरा दिया जाना जरूरी है। यदि ऐसा न होगा तो आवेदन पत्र अस्वीकृत कर दिया जायेगा।

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आवश्यक : किसी भी ऐसे व्यक्ति के विरूद्ध कार्यवाही की जा सकेगी, जो अपने लिये अथवा किसी अन्य व्यक्ति के लिये प्रमाण पत्र या परमिट प्राप्त करने के प्रयोजन से झूठा व्यपदेशन (Represenation) करेगा या ऐसा करने में सहायता देगा।